La relació clínica amb els pacients ha canviat molt els darrers anys, passant d’una posició paternalista on el metge/ssa indica el tractament al pacient, a una posició on es tenen en compte, a més de la indicació clínica (beneficència), les preferències i voluntats dels pacients (autonomia) per prendre decisions compartides que els afecten.
Avui dia, és tant important aplicar un tractament efectiu i indicat, com respectar la voluntat del pacient capacitat per a prendre decisions. Per tant, se supedita el principi de beneficència dels professionals al d’autonomia dels pacients.
El reflex màxim d’aquest principi d’autonomia és el consentiment informat. Per tant, no podem fer cap actuació sense el consentiment del pacient (al menys verbal) i, en el cas de sang i tractaments de risc i amb efectes secundaris, per escrit. Els professionals tenim l’obligació deontològica de respectar la voluntat dels pacients. Només es justifica una actuació sense permís, en cas de risc vital, si no hi ha document previ de voluntats anticipades.
No es pot admetre ni èticament ni legalment una ”pretesa objecció de consciència” com a justificació per no respectar la negativa d’un pacient a una actuació sanitària.
I, per què els pacients tenen dret a que es respecti la seva voluntat? Quins límits tenen aquestes decisions i quines condicions s’han de donar perquè el rebuig de sang sigui vàlid?, són preguntes que habitualment ens fem els clínics.
Els pacients tenen dret a rebutjar un tractament per llei. Per respecte a la seva llibertat individual, no podem actuar sobre ningú si no ha donat el consentiment previ, i s’ha d’acceptar aquest rebuig, tot i que la proposta sigui òptima des del punt de vista professional i social.
És molt important, determinar la competència i capacitat del pacient per a prendre decisions. I això vol dir tenir una entrevista privada amb el pacient, avaluar que no esta sotmès a coaccions externes, que ha comprès la informació i conseqüències, i demostració inequívoca de la voluntat del pacient. I, si és possible, deixar constància per escrit en un document de voluntats anticipades.
El límit d’aquesta autonomia del pacient, és quan aquesta decisió de rebuig afecta a tercers (menors, embarassades…etc) o a la salut pública, i és on hi ha d’haver una deliberació pausada, prudent, experta i col·legiada per prendre les millors decisions.
Hem d’entendre que quan un pacient rebutja la transfusió, no rebutja tot el tractament, només una part, i emergeix el conflicte ètic, on el professional te una “reticència professional o escrúpol” a actuar amb certes limitacions que imposa el pacient. Això genera el dubte de si hem d’acceptar totes les actuacions amb limitacions que ens imposen els pacients. Evidentment no, no s’accepten actuacions de risc vital on fer la intervenció sense transfusió seria inútil i per tant maleficient i poc just.
Però hi ha d’altres situacions a les que s’ha d’arribar a un pacte entre el pacient i equip professional, i amb suport del Comité d’Ètica i/o assessorament ètic i/o legal i amb un patient blood management (programa d’estalvi de sang, de minimització del sagnat, etc) poder portar a terme intervencions sense que signifiqui un sobrecost del sistema (principi de justícia) i fent que es pugui garantir l’assistència en aquestes condicions (equitat i accessibilitat).
Els professionals pateixen un disconfort moral a l’hora d’atendre pacients que rebutgen tractaments ben indicats i per tant és necessari un suport expert en aquestes situacions, per part del CEA, jurídic i institucional.
Olga Rubio Sanchiz
Presidenta del Comitè d’Ètica Assistencial