L’atenció al pacient gran amb PRC i sovint amb vàries malalties associades és complexa i requereix un abordatge integral i holístic. Millorar el maneig de les fases avançades de la PRC té un impacte directe en la qualitat de l’assistència al pacient i té un impacte positiu en el conjunt del sistema sanitari. Redueix ingressos hospitalaris quan es desplaça l’atenció al domicili.
A Althaia fa 21 anys que hi ha un equip multidisciplinari per abordar la PRC amb un sistema de Gestió de Casos.
Els objectius generals són, en primer lloc, millorar l’atenció dels pacients amb PRC amb una atenció més proactiva i, en segon lloc, millorar la qualitat de vida dels pacients crònics augmentant l’eficiència dels recursos assistencials i oferint una assistència a domicili de la infermera gestora de casos.
Els objectius específics són seguir l’educació pneumològica a domicili, coordinar l’atenció domiciliària amb els Equips d’Atenció Primària (EAP), reduir el nombre d’ingressos i reingressos hospitalaris i/o visites al Servei d’Urgències (SU) per agudització de la PRC
Al RaC atenem pacients amb PRC avançada, en situació d’agudització respiratòria, que han precisat ingressar més de 2 vegades en els últims 12 mesos. El reclutament es fa sota criteris d’inclusió i exclusió de l’equip multidisciplinari.
Com es porta a terme el seguiment: Primer es comunica a l’EAP mitjançant un informe (PREALTA) i una trucada telefònica per al seguiment del pacient a domicili amb el suport del Programa RaC i de les accions a fer post alta. El treball, si es pot, es fa conjuntament amb l’EAP (metge i infermera).
La primera visita domiciliària programada és a les 24-72 hores de l’alta de l’hospital. Es decideix fer un seguiment proactiu més intens els 3 primers mesos, sobretot el primer mes post alta i es segueix amb contacte telefònic i visites mensuals fins completar l’any de seguiment. També hi ha una atenció a demanda del pacient. S’utilitzen qüestionaris estandarditzats per valorar la persona atesa: signes i símptomes d’estabilitat o d’agudització, ús de medicacions, compliment de les teràpies respiratòries, fisioteràpia respiratòria, etc.
Una altra situació pot ser que el malalt es valori com a pal·liatiu durant el seguiment del RaC, cosa que farà derivar el pacient a l’equip de PADES. Des del domicili també es pot derivar a un centre sociosanitari per a controlar el compliment o fer rehabilitació.
Durant 2 anys (del febrer del 2015 al febrer del 2017) han entrat al programa RaC 26 pacients, d’aquests cal destacar la disminució dels ingressos hospitalaris i de les visites a urgències i hospital de dia. Concretament l’any anterior del seguiment amb el RaC al seu domicili, aquests pacients havien ingressat 109 vegades a hospitalització (5 a la UCI), i s’havien visitat 65 vegades servei d’urgències i 46 a l’hospital de dia. Durant l’any en que s’ha fet seguiment amb el RaC han ingressat 27 vegades a hospitalització (1 a la UCI), s’han visitat 19 vegades al servei d’urgències i 27 a l’hospital de dia.
Els resultats ens han permès comparar l’efectivitat de l’educació abans i desprès del seguiment. S’han reduït ingressos i reingressos. També ha augmentat la implicació dels EAP en aquests pacients.
Durant aquest any, s’ha pogut constatar que els pacients que s’ha fet seguiment tenen una patologia molt avançada i pateixen múltiples descompensacions que costa molt controlar només amb l’educació, Cal suport mèdic a domicili en determinades ocasions.
Anna Capsada i Amàlia Molina
Infermeres gestores de casos del pacient respiratori crònic